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单位缴费不再计入医保个人账户是“亏”了?

2021-04-27 15:28:55 来源: 人民网

近日召开的国务院常务会议,确定了建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施,拓宽个人账户资金使用范围,减轻群众医疗负担。这意味着事关3亿多人的职工医保改革又向前迈进了一大步。

会议提出了四项具体举措,包括将普通门诊费用纳入统筹基金支付、单位缴费不再计入个人账户、个人账户可以给家属使用和加强医保基金监督管理。把门诊费用纳入统筹基金是出于什么考虑?新的改革措施是否会带来个人医保账户的“缩水”?就这些热点问题,人民网强国论坛记者采访了相关专家。

问题一:如何理解普通门诊费用纳入统筹基金支付体现了职工基本医保的共济保障功能?

“职工医保门诊共济保障改革简单地说,就是参保人的门诊费用以前主要通过个人账户的方式来保障,现在是通过统筹来报销,也就是共济保障。”中国社科院经济研究所研究员、公共经济学研究室主任王震认为,将门诊保障的方式改为互助共济、统筹报销为主的模式,最主要考虑的是通过提高医保基金的使用效率来提升参保人的门诊待遇水平。

医保管的是百姓“保命钱”,其制度设计的核心就是互助共济。但是,现行的职工医保个人账户在功能上更多还是个人报销,做不到共渡难关。

王震表示,以前,除了有限数量、费用较高的门诊慢性病和特种病可纳入统筹基金支付范围,享受较高的待遇保障之外,其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。另外,之前的个人账户没有互助共济功能,无法在人群之间分散费用风险,大部分健康人群个人账户大量结余,而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。当前,建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施就是把大家的钱放在一起,依靠全社会力量均衡负担,共同抵御疾病风险。

问题二: 变成统筹保障之后,一个明显的变化是单位缴费不再计入医保个人账户,那个人是“亏”了吗?

根据我国现行医疗保险体系,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

也就是说,过去医保个人账户里的钱,是个人医保缴费的全部和单位医保缴费的30%。这次改革后,单位缴费部分全部计入统筹基金。有不少网友担心,如此一来,个人账户的钱是不是少了?

对此,王震首先纠正了一个大多数人都存在的认识误区——个人账户的钱是我们自己的,可以任由支配。“实则不然。医疗保险是国家为保障公民基本医疗需求,通过立法形式强制实施的一项社会保险制度。同时,法律对医保资金的使用范围做了明确规定,非治疗性产品不能出现在医保资金的支付范围内。”王震说。

“此外,从保险的特性讲,不能说自己缴了费但用不上就是‘吃亏’。” 王震解释说,因为医保本就是用来应对不确定性的风险。就和车险一样,你今年买了车险,但汽车状况良好,并没有产生任何事故,你想问保险公司把钱要回来,这可以么?答案是肯定不能的。

王震表示,单位缴费不再计入个人医保账户虽然看似是个人账户“缩水”,但实际是通过优化个人账户的结构来增强做大统筹基金。“2018年职工医保个人账户人均积累额只有2300元左右;当年职工医保参保人的人均住院费用超过1.1万元。如果没有互助共济,个人账户里的钱是不够支付大病费用的。”王震说。

目前,多数地区已经将一些大病、慢性疾病的门诊治疗以及日间手术等纳入到统筹支付范围,北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地也都渐次开展了个人账户制度改革与门诊费用统筹的探索。王震认为,从效果看,这些改革提高了参保人的门诊待遇水平与医保资金的使用效率。

问题三:家属在异地就医是否可以享受个人账户家庭共济的红利?

此次国务院常务会议指出,拓宽个人账户使用范围,允许家庭成员共济,可用于支付在定点医疗机构就医,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用,探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

浙江省早在2017年就出台政策,允许家庭成员之间医保资金进行共济互助。去年,山东和福建两地也陆续在全省范围内实行家庭共济。

“强化医保基金的共济性是此次职工医保个账改革的重要原则之一。”在王震看来,家庭共济从地方自发试点走向全国也折射出我国医疗保障制度改革向纵深持续推进,更好保障人民群众病有所医。

王震表示,家庭共济不仅可以有效提高医保资金的使用效率,而且可以惠及更广人群,发挥更大作用,未来还可延伸到更多与医保相关的领域。“可以预见,随着医保制度改革的进一步细化落实,不仅将实现应保尽保,也将更加高效、精准地保障人民群众的基本医药需求。”王震说。

对于网友关心的父母异地就医能否享受子女账户的问题。王震表示,这还有待于实施细则以及各地政策来具体规定。一是职工与家属在同一地居住,家属到外地就医能否使用职工个人账户?比如职工与家属都在山东居住和参保,家属到北京就医能否使用职工的个人账户。二是职工与家属不在同一地居住,家属在职工参保地之外的其他地区能否使用职工的个人账户就医?比如职工在北京参保,家属居住在山东,家属在山东就医是否可以使用职工的个人账户。这两个情况都涉及到门诊费用的异地结算问题。至于异地就医的结算政策,还有待于各地实施细则进一步规定。(记者周晶)


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